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      職業病體檢表格.docx 7頁

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      • 2020-12-11 發布
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        職業病體檢表 體檢單位: 姓 名: 性 別: 身份證號碼: 婚姻狀況: 工 種: 工 齡: 受檢人簽名 用人單位簽章 年 月 日 年 月 日 一、職業史(由受檢查本人填寫) 起止時間 工作單位  車間  工種  有害因素  防護措施 二、既往病史 家族病史 結核接觸史 三、急慢性職業病史 病名:  診斷日期:  診斷單位: 是否痊愈: 經期 四、月經史:(初潮 ——— 停經時間) 周期 五、生育史:現有子女 人,流產 次,早產 死胎 次,異常胎 次 六、煙酒史:不吸煙 偶吸煙 經常吸 包/天 不飲酒 偶飲酒 經常飲酒 mL/日  共 共  次,  年; 年; 七、其他: 八、自覺癥狀 項 目 程度 時間及性質等描述 胸痛 氣急 咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 心悸 盜汗 潮熱 食欲減退 體重下降 大關節痛、變形 性功能減退 九、體征 項 目 檢查結果 檢查醫師 備 注 血壓 mmHg 一般 身高 cm 情況 體重 kg 體重指數 眼科 裸視力 L R 視力 L R 矯正 外耳 左 耳 聽力 鼻 右 鼻 喉 口腔 咽喉 項 目 檢查結果 檢查醫師 備 注 營養狀況 心臟 內科 肺 肝 脾 甲狀腺 淺表淋巴結 外科 皮膚粘膜 脊柱、四肢關節 電測聽 檢查醫師: 其他 檢查醫師: 十、化驗及其它檢查 項 目 化驗結果 血 常 規 檢驗醫師: 尿 常 規 檢驗醫師: 肝 功 能 檢驗醫師: 乙肝 系列 胸部 X 線檢查 心 電 圖 超肝、 膽、胰、 脾、腎 肺 功 能 測 定 體 檢 結 論 及 建 議  檢驗醫師: 檢查醫師: 檢查醫師: 檢查醫師: 檢查醫師: 總檢醫師簽字: 年 月 日 體檢機構簽章處 年 月 日 粘 貼 報 告 處 .

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        • 內容提供方:155****7807
        • 審核時間:2020-12-11
        • 審核編號:5304123134003041

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